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本文首发于《世界社会主义研究》杂志2017年第4期。《世界社会主义研究》创刊于2016年10月1日，由中国社会科学院主管，中国社会科学院信息情报研究院、社会科学文献出版社主办，中国社会科学院世界社会主义研究中心具体承办。主编李慎明,副主编姜辉（常务）、樊建新。

摘要：医院与学校一样，都是绝大多数普通百姓所必需的最为重要的公益事业。既然是公益事业，就应该主要由国家和政府来办，决不能把其主体交由社会特别是国内外资本来办。如果其主体是由国内外资本来办，资本就会很快用高薪把优秀人才从公立医院和公立学校挖走；这样不用太长时间，就会把公立医院和公立学校搞垮。这样下去，普通百姓患了复杂的或难治的病就要到民营医院去看，要读高水平的学校只有去民办学校就读。这些最重要的民生问题如果在我国得不到解决，就会影响我们的政权巩固和党的执政地位。

关键词：公立医院 医疗改革 政府兜底

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共享共建”的卫生工作方针，这十分正确。而要实现这个方针，需要大医院医务人员的全部参与及发挥引领，关键是要调动他们的积极性。要调动他们的积极性，关键之一是让他们参与改革成果的共享，也就是说，要获得合理的、阳光的待遇。而要得到这个待遇，关键是公立医院真正姓公。公立医院姓公，体现在医务人员身上的重要标志是：其薪酬应该和世界绝大多数国家一样，主要（非全部）由政府承担，使他们有基本稳定的收入，而非主要靠医院创收。

医改已进行了8年多，从数字看2015年政府的财政补助占公立医院收入的8.7%，比以前略有提高，在医务人员的收入上，政府提供的只占不到20%。其他80%是靠医院自己创收。在这样的投入体制的桎梏下，我们可以思考一下，要实现习近平总书记提出的卫生工作方针是很困难的。

李克强总理就推进健康中国建设明确提出：“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。”这句话也点出了医改的要害。其关键在于：一是突出了三级公立医院的“公立”两字；强调了在医改上加强推进供给侧结构性改革的决心。二是三级医院要“全部参与”及“发挥引领”，充分体现了中央将公立医院的广大医务人员作为医改主力军的鲜明态度。决不能把李克强总理关于公立医院的改革理解为是要把医院私有化。

习总书记提出的“以基层为重点”，就是要真正建立分级医疗制度，让常见病、多发病能够在基层解决。这几年，我国对基层的投资不可谓不多，特别是改善基层卫生医疗环境，提高基层医务人员待遇等方面也做了一些工作。但在《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》的统计中显示，2005~2016年，去医院看病的患者比例从33.%上升到41%，去基层医疗机构的，从63.%下降到55.%。去医院住院的比例，从71.%上升到77.%，去基层的比例从23.3%下降到18.%，病人不仅没有向下分流，反而更向上集中，造成大医院越来越拥挤。

分析其原因，基层医生要受到欢迎的核心，是有解决病人痛苦的过硬本领，这些业务技能是要靠广大公立医院的医生积极主动的传帮带。由于上述投入体制的桎梏，大医院和许多基层医院联合建立的“医联体”实际上是为大医院本身服务，在病人资源上起到虹吸作用，并没有认真地对基层医生进行培养提高。什么原因？“教会徒弟，饿死师傅”。常见病、多发病在基层都解决了，大医院靠什么生存？医改要求大医院的医生像对待自己子女一样自觉地、发自内心地提高基层医生的业务水平，必须首先解决这些医生靠创收生存的桎梏。

“以改革创新为动力”，改革创新的主力军主要靠三甲医院的广大医务人员。举个例子，广州医科大学附属第一医院胸外科近几年进行麻醉及手术的创新，开展麻醉无管化，微切口创新技术，除了基本胸腔镜器械及手术费用与传统方法一样以外（肺叶切除手术3530元），新的技术使麻醉、复苏、耗材及住院日费用由传统手术的18219元下降至6839元（节约63%），大大减轻了患者及家属的医疗负担，其生活质量有极大的提高。但是，医院的收入减少了，医生的收入也随之减少，动力从哪里来？

关于“预防为主”，按照现代世界的医学模式，大医院的职责不应该只是医疗，大医院的工作应该贯彻预防为主，防治结合，早诊早治。但在目前的体制下，医院希望病人越多越好，病情越重就越有经济效益。为了本身的生存与发展，常常出现过度用药和过度医疗。这几年，“药瓶中的浪费”比舌尖上的浪费危害还要大得多。

全国住院量从2005年的7000多万猛增到2015年的2.亿。在2016年经济增速下降的情况下，医药行业销售收入反而增长9.7%，利润增长13.%，医药板块上市公司市盈率为35倍，远高于a股平均水平。广州呼吸疾病国家重点实验室首次在国际上对无症状的慢性阻塞性肺病患者进行早期干预治疗，发现不仅肺功能有明显的改善，其每年的急性发作率只有0.08次/人/年，远比中晚期的患者为少（1.43次/人/年），医疗费用也从20100元/人/年减少至1140元/人/年，这个研究是经过我们9年多的努力得出来的，也是世界首次，将改变对这个重大疾病的治疗战略。但是，从医院的创收来说，那就极大地减少了并直接影响了医务人员的收入，他们的动力又从何而来？

为了提高医务人员薪酬，最近经国务院同意，四个部委局印发了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，其中决定，试点公立医院薪酬制度改革按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励的要求，提高医务人员薪酬”，尽管强调“薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，但这个指导意见没有跳出一个框框：奖金还是来自创收。离不开市场导向，还是要从病人腰包中掏过来。